위풍선연구회 엔드볼 시술 전문의 자문회의
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위풍선연구회 엔드볼 시술 전문의 자문회의
  • 메디컬라이터부  pgjin5461@naver.com
  • 승인 2019.08.12 14:17
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20181013일 노보텔 안뜨레 한식당에서 위풍선연구회 엔드볼 시술 전문의 자문회의가 개최되었다. 클리닉비의원 이홍찬 원장이 위풍선 엔드볼 200 Case Review 및 효과적인 위풍선 환자 선택 및 관리법’, 순천향대병원 박준석 교수가 위풍선 엔드볼의 complication 사례와 대처법을 주제로 강연을 진행한 후 토의가 이어졌다. 이날 진행된 강연과 질의응답의 주요 내용을 정리하였다<편집자주>.

 

Opening

배종문: 먼저 바쁜 일정에도 불구하고 자문회의에 참석해주신 선생님들께 감사드린다. 앞으로 위풍선연구회 자문회의가 지속적으로 이어져 자문위원 선생님들 간에 네트워킹이 잘 형성될 수 있도록 종근당에서도 적극적으로 노력하도록 하겠다.

현성환: 첫 번째 세션의 발표자이신 이홍찬 원장님께서는 500 case에 가까운 엔드볼 시술 경험을 바탕으로 이 중 200 case에 대한 review 문헌을 작성하고 계신데, case review 문헌에 대해 설명해주시고, 효과적인 위풍선 시술 환자 선택 및 관리법에 대해 발표해주시도록 하겠다.

 

Session 1. 위풍선 엔드볼 200 Case Review 및 효과적인 위풍선 환자 선택 및 관리법

이홍찬 원장(클리닉비의원)

위풍선 시술 관련 case review를 진행하기 앞서 발표되어 있는 문헌 중 실제 위풍선 시술 시 도움이 될 수 있는 문헌 위주로 고찰을 진행하였다. , 비만학회 또는 비만외과대사학회에서 위풍선 시술에 대해 일정 수준의 합의가 이루어져 있는 상황인데, 관련하여 좋은 문헌이 발표되어 있어 해당 내용에 대해서도 정리해 보았다. 이 외 위풍선 시술 경험을 바탕으로 한 case review 문헌 작성 관련한 내용과 환자 선택 및 관리 방법에 대해 살펴보도록 하겠다.

 

체중 감량의 정의와 목표, 치료적 접근

미국 국립 보건원(National Institutes of Health, NIH)과 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 체중 감량이 잘 되고 있는 상태에 대해 치료 시작 후 6개월 동안 체중 감량이 잘 되고 2년까지 체중 감량이 잘 유지되는 상태로 정의하고 있다. NIH에서는 초과 체중의 5%만 감량되더라도 동반질환에 큰 효과가 있는 것으로 보고 있으나, 전문가들은 초과 체중의 10% 이상만 유지되는 것을 체중 감량의 목표로 보고 있다.

비만 치료에 있어 운동과 식이 조절, 행동 교정이 가장 중요하지만, 치료적 접근 방법은 약물 치료부터 위밴드 수술, 위우회술, 위절제술까지 다양하고, 약물 치료에서 위밴드 수술, 위우회술, 위절제술로 갈수록 치료 효과는 뚜렷한 것으로 알려져 있다.

비만학회, 비만외과대사학회, 내시경복강경학회 등의 국제 학회를 참석해보면 과거에는 비만수술 관련 technique과 합병증에 대한 issue가 많았고, 최근에는 수술 후 관리가 issue가 되고 있다. 이와 더불어 최근에는 수술 횟수도 증가하고 있고, 여러 가지 데이터가 많아지고 있기 때문에 위풍선에 대한 관심도 높아지고 있다. 고위험 환자나 수술 적응증에 해당하지 않는 환자에서 체중 감량 효과가 좋고, 1년 이상 데이터가 발표되고 있어 관심이 높아지고 있는 분야라 할 수 있다.

 

위풍선 시술 관련 문헌 고찰

1) 위풍선 시술의 체중 감량 효과

위풍선 시술과 관련된 문헌 중 20084,877 case에서 BIB (bioenterics intragastric balloon) 시술을 진행하여 보고한 문헌이 가장 대표적이다(Obes Surg 2008;18:1611-1617.). 평균 17.8 kg의 체중 감량 효과가 확인되었고, 위천공이나 장폐쇄와 같은 합병증의 발생률은 0.38%로 매우 낮았다.

2011J Parenter Enteral Nutr 지에 발표된 문헌에서는 위풍선 시술을 받은 3,000명의 환자에 대한 데이터를 보고하였으며, 10% 이상의 체중 감량 효과가 1년 이상 지속된 것으로 확인되었다(J Parenter Enteral Nutr 2011;35(1):25-31.).

브라질에서 진행된 다기관, 전향적 연구에서는 483명의 과체중 및 비만 환자에서 6개월 시점에 48.3%의 체중 감량 효과를 보였고, 2,515명의 환자를 대상으로 한 이탈리아의 case review 문헌에서는 당뇨병을 포함한 비만 관련 합병증의 감소 효과도 관찰된 것으로 보고되었다. 이외에도 여러 건의 대규모 후향적 연구 및 전향적 연구를 통해 단기간 내 유의한 체중 감량 효과가 확인되었다.

2) 비만의 장기 관리 관련 위풍선 시술에 대한 1년 데이터

독특하게도 비만의 장기 관리에 있어 위풍선 시술 관련 문헌이 있어 해당 문헌에 대해 살펴보았다(Obes Surg 2012;22:565-571.). 6개월 동안 위풍선을 삽입하고 난 뒤 약물 치료를 받은 환자군과 약물 치료를 받지 않은 환자군, 약물 치료만 받은 환자군을 비교한 결과, 약물 단독치료군 대비 위풍선 시술군의 절대적 체중 감량 효과는 우수하였고, 위풍선 시술 뒤 약물 치료를 진행한 군과 진행하지 않은 군의 경우 체중 감량 효과에 있어 차이를 보인 것으로 나타났다.

3) 위풍선 시술 관련 5년 데이터

위풍선 시술 후 5년 추적관찰을 진행한 문헌도 확인할 수 있었다(Obes Surg 2012;22:896-903.). 500명이 등록되었으나 초기 26명이 제외되었고, 6개월 시점에 474명에서 BIB를 제거하였다. 이 중 79명은 목표(%EWL [%excess weight loss]>20)에 도달하지 못해 제외되었고 395명에 대해 추적관찰을 진행하였다. 추적관찰 도중 loss되었거나 고도비만수술을 받는 등의 이유로 제외되어 12개월 시점과 24개월 시점에 352명을 추적관찰하였으며, 최종적으로 60개월 시점까지 추적관찰이 이루어진 환자는 195명이었다.

위풍선을 제거한 시점의 평균 체중은 약 92 kg이었고, 30 kg 가량의 체중 감량이 이루어졌다. 6개월 후 평균 체중은 약 92 kg으로 잘 유지되었고, 12개월 후 평균 체중은 약 101 kg으로 증가되어 감량된 체중은 21 kg 정도로 체중 감량 효과가 감소하는 경향을 보였다. 24개월 후의 평균 체중은 약 108 kg으로 증가하였고, 감량된 체중 역시 14 kg 정도로 감소하는 경향을 나타냈다. 60개월 후에는 평균 체중이 113 kg 정도로 감량된 체중은 9 kg 정도 수준이었다. 위풍선 제거 시점에 58.10%EWL을 나타냈고, 점차 감소하여 60개월 후 17.01%EWL을 나타냈으나 5년 시점을 고려할 때 17.01%EWL로 좋은 효과를 유지한 것으로 볼 수 있다<그림 1>.

 

4) 브라질의 위풍선 시술 관련 Consensus Statement

2017 40,000건 이상의 경험을 바탕으로 브라질에서는 위풍선 시술 관련 consensus statement를 발표하였다. 39명의 위풍선 시술 전문가들이 환자 선별, 적응증, 금기, 추적관찰, technique, 합병증과 관련된 광범위한 경험을 모아 발표하였고, issue가 되는 부분에 대해 전자투표를 진행하여 의견을 수렴하였다. 41,186건의 위풍선 시술에 대해 평균 percentage total weight loss18.4±2.9%로 확인되었다. 합병증 관련하여 첫 1(3-5)의 적응기간을 지나 발생한 이상반응을 기준으로 데이터를 수집하였고, 합병증 발생률은 2.5% 수준으로 보고되었다. 가장 흔하게 발생한 합병증은 과팽창(hyperinflation, 0.9%) 및 자발적 수축(spontaneous deflation, 0.8%)이었다. 불내성(intolerance)으로 인해 위풍선을 1개월 이내 조기 제거한 비율은 2.2%로 나타났다. 풍선의 종류에 따른 합병증의 발생은 큰 차이를 보이지 않은 것으로 확인되었다.

Consensus statement에서 가장 중점이 되었던 부분은 적응증과 금기, 나이 제한의 설정이었고, 이에 대한 의견을 제시하였다. 또한 위풍선 시술 전 필요한 준비와 삽입할 풍선의 양, 시술 후 권고사항과 합병증의 종류 및 대처 방법, 제거가 필요한 환자와 임신한 경우의 대처에 대한 의견을 수렴하였다. 주요 항목에 대해 수렴된 의견은 <1>과 같았다.

표 1. BIBC (Brazilian Intragastric Balloon Consensus Statement) 주요 합의 내용

적응증 및 대상 환자

체질량지수가 25 kg/m2 이상이고, 과거 여러 가지 체중 조절 방법에 실패한 경험이 있으며, 성장이 종료된 12세 이상 환자

절대적 금기

  • 활성 위궤양이 확인된 경우
  • 위수술 경험이 있는 경우
  • 위나 식도에 정맥류가 있는 경우
  • Hiatal hernia가 5 cm를 초과한 경우
  • 항응고제를 사용 중인 경우

상대적 금기

혈관확장, 호산구 식도염, HIV (human immunodeficiency virus) 양성, 정신질환

금기로 고려되지 않는 사항

Esophagitis Los Angeles A 또는 B, 위염, 과증식성 용종 또는 양성 용종, H. pylori 양성

위풍선 시술 전 필요한 준비

  • 위풍선 시술 전 위내시경은 필수가 아님(증상이 없는 경우 시술 시 위내시경을 보게 되기 때문)
  • 위풍선 시술 전 최소 8시간 동안 금식 권장
  • 위풍선의 최소 filling volume500 mL

다학제팀

영양 측면에서의 추적관찰과 관리가 6개월 동안 필수적으로 이루어져야 하고, 내분비내과나 신경정신과의 관리는 필수적이지 않음

위풍선의 제거

  • 제거 전 최소 2일 동안 유동식(liquid diet)의 섭취가 필수적이며, 최소 12시간 정도의 금식이 필요함
  • 위풍선 제거 후 최소 6개월 이상의 추적관찰이 권장됨

적응기간 동안 복용이 권장되는 약제

Ondansetron, Hyoscine/scopolamine, Steroid (dexamethasone), Dimenhydrinate, Analgesic, PPI (proton pump inhibitor)

(단, PPI는 반드시 사용하는 것이 권장되며, 나머지 약제는 필수 권장사항은 아님)

위풍선의 제거가 필요한 경우

  • 환자가 제거를 원하는 경우
  • 조기 위풍선 제거(premature balloon removal) 1개월 이내 제거하는 경우를 의미함
  • 중등증-중증 급성 췌장염으로 진단된 경우
  • 출혈이나 궤양이 확인된 경우
  • 재발성 antral balloon impaction이 있는 경우
  • 증상성 위풍선의 과대팽창(국외의 경우 조절형 풍선 등 풍선의 종류가 다양하여 발생할 수 있음)
  • 재발성 전해질 장애가 관찰되는 경우
  • 임신한 경우 임신 2기에 위풍선을 제거하는 것이 권장됨
  • 위풍선의 파열(rupture)로 인해 소변에서 색이 관찰되는 경우 72시간 내에 제거하는 것이 권장됨

위풍선의 유지가 가능한 경우

  • 경증 췌장염으로 진단된 경우
  • 출혈이 조절되는 경우
  • 중증 미란성 식도염인 경우
  • 내시경적으로 조절되는 Mallory-Weiss Syndrome의 경우
  • 비타민결핍증 또는 경증 영양질환이 확인된 경우

 

비만 관련 용어 정의

일반적으로 체질량지수 18.5-24.9 kg/m2일 때 정상 체중으로 분류되며, 25.0-29.9 kg/m2일 때 과체중, 30.0-34.9 kg/m2일 때 1단계 비만, 35.0-39.9 kg/m2일 때 2단계 비만, >40 kg/m2일 때 3단계 비만으로 분류한다.

Consensus를 수렴하거나 문헌을 작성하거나 protocol을 만들 때 비만 관련 정의가 필요하다. 비만 관련 수술을 진행하고, 고도비만에 대한 데이터가 축적되어 있는 비만학회, 내시경복강경학회 등에서는 이미 정의되어 있는 용어를 사용하고 있다<2>.

표 2. 비만 관련 용어 정의

총 체중 감소율(total weight loss, TWL)

(최초 체중 - 시술 후 체중)/최초 체중 x 100 (%)

체질량지수 변화량

시술 후 체질량지수 - 최초 제질량지수

초과 체질량지수 감소율(% body mass index loss)

체질량지수 변화량/(최초 체질량지수 - 25) x 100

초과 체중 감소율(%EWL)

[(최초 체중 - 시술 후 체중)/(최초 체중 - 이상체중)] x 100

%EWL 관련 이상체중의 경우 개인적으로 인바디를 통해 확인되는 체중을 이상체중으로 사용하고 있으나, 이에 대한 정의는 나라마다, 기계마다 차이가 있다는 점을 고려해야 한다. 200 case review 시 관련 용어 중 TWL을 사용하였다.

 

위풍선 엔드볼 200 case review

200 case를 검토하면서 반성도 하고 향후 목표도 세울 수 있었는데, 정리한 데이터를 공유하는 시간을 갖도록 하겠다.

1) 연구 방법

후향적으로 진행된 연구로 20162-20183월에 걸쳐 총 229 case를 확인하였고, 201710월부터 모든 환자에게 핑크엔드볼 프로그램에 참여할 수 있도록 하여 155명의 환자를 추적관찰하였다. 1개월에 1회 이상 방문 및 프로그램에 참여한 환자(순응군, compliance)의 수는 117명이었고, 프로그램에 잘 참여하지 않은 비순응군(noncompliance)38명에서 확인되었다.

엔드볼을 삽입한 환자는 229명이었고, 불내성으로 인해 1개월 이내 조기 제거한 환자는 14(6%)이었다. 215명에 대해 추적관찰을 진행하던 중 loss되었거나, 타 병원에서 엔드볼을 제거한 환자 18명이 확인되어 총 197명에서 추적관찰 및 6개월 후 엔드볼 제거가 이루어지게 되었다.

2) 연구 결과

197명을 대상으로 review를 진행한 결과, 여성 환자가 182명으로 더 많은 비율을 차지하였고, 평균 연령은 35세였다. 대부분의 환자는 미혼이었고, 위풍선의 양은 평균 667 cc (최소 520 cc, 최대 680 cc)였고, 동반질환을 진단받고 현재 약제를 복용 중인 환자에서 확인된 동반질환은 고혈압(10), 당뇨병(4), 이상지질혈증(4), 우울증(4), 천식(3), 통풍(1), 다낭성 난소증후군(2)으로 확인되었다. 타 병원에서 Lap band 시술을 받았던 환자에서 위풍선 시술을 한 경우는 8명이었고, 위풍선 재시술 환자는 2명이었다.

합병증으로 위풍선을 제거했던 환자는 6명으로 위궤양(3), 급성 췌장염(1), 제거 후 식도 손상(1), 뇌기저 골수염(1)이 확인되었다.

시술 전 평균 체중은 약 81 kg였고, 2개월 시점에 77.7 kg, 4개월 시점에 76 kg, 6개월 시점에 74.2 kg으로 확인되었고, %TWL2개월 시점에 11.1%TWL, 4개월 시점에 17.8%TWL, 6개월 시점에 21.7%TWL로 나타났다. 브라질의 결과와 비교했을 때 나쁘지 않은 결과임을 확인할 수 있었다. 또한 핑크엔드볼 프로그램을 실시하여 순응군과 비순응군을 비교한 결과, 체중 감량에 대한 유의한 차이를 확인할 수 있었다<그림 2>.

 

엔드볼 삽입 환자 중 핑크엔드볼 프로그램 시행 전 환자 74명과 시행 후 환자 155명을 비교한 결과에서 불내성으로 인해 1개월 이내 엔드볼을 제거한 환자가 시행 전 9명 대비 시행 후 5명으로 감소하였고, 비순응 환자 역시 시행 전 13명에서 시행 후 5명으로 감소한 것을 확인할 수 있었다.

3) 식이 조절-체형 치료 병행의 중요성 및 관련 프로그램 소개

환자를 진료하면서 위절제술이나 위밴드 시술 등은 환자들이 동반질환의 치료 목적 등을 목적으로 하는 시술이라고 생각하는 반면, 위풍선 시술에 대해서는 환자들이 체중 감량에 대한 목적도 있지만 미용을 목적으로 하는 시술이라고 생각하는 듯한 느낌을 받게 되었다. 따라서 미적인 아름다움과 건강을 모두 추구하기 위해서는 위풍선 시술 시에는 시술 자체뿐만 아니라 시술과 어울리는 식이 조절-체형 치료의 병행이 중요하다고 생각한다. 이러한 식이 조절-체형 치료의 병행은 실제로 환자들의 만족도 향상과 치료 지속 측면에서도 도움이 된다.

이를 위해 개발한 프로그램에 대해 살펴보도록 하겠다. 프로그램에서 가장 중요한 것은 식이 조절과 운동, 행동 교정이다. 시술하고 난 뒤 1주 정도 지나서 핑크엔드볼 다이어트라는 프로그램을 통해 식습관 체크 달력을 이용하여 체지방을 줄이고 기초대사량을 높이는 식습관과 운동을 통해 중점적으로 관리할 수 있도록 하였다<그림 3>.

 

이 외에 지방분해주사로 잘 알려져 있는 HPL (hypotonic pharmachological lipodissolution), 통증이 없고 효과가 좋은 레이저 지방분해 시술, 카복시 주사, HIFU (high intensity focused ultrasound) 시술을 이용할 수 있고, 리포솜이나 수액요법, 칵테일 주사 등을 병행할 수 있다. 이러한 프로그램은 환자에게 체중 감량에 대한 동기부여가 될 수 있고, 정체기에 도움이 될 수 있으며, 실제로도 좋은 결과를 보여주었다.

핑크엔드볼 다이어트 프로그램에서는 2개월 동안 충분한 수분섭취, 탄수화물 줄이고 단백질 섭취 늘이기, 금주하기, 4회 운동하기 등과 같은 목표를 정해놓고 분홍색 스티커를 붙여 환자가 자가 체크하도록 한 뒤 SNS를 통해 병원에서 환자를 더블 체크하였고, 2개월 동안 잘 수행한 환자에게는 체중 관리에 대해 시술 등의 보상을 해주었다. 이러한 프로그램을 통해 환자에게 동기를 부여하고 실제 결과로도 이어지는 것이 확인되었으며, 사례를 바탕으로 시술 전 패키지 프로그램을 등록하는 환자도 있었다. 물론

4) 위풍선 시술과 병행 가능한 시술

위풍선 시술을 받는 환자를 대상으로 HPL 시술을 기본적으로 하고 있고, 몇 해 전까지는 카복시와 HPL의 병행을 통해 효과를 볼 수 있었다. 시술은 보통 15-20분 정도 소요되고, 카복시에 대한 통증으로 두려움이 있는 환자에서는 지방분해용액을 주입하여 통증을 크게 감소시킬 수 있다. 이 외에도 HIFU, 레이저, 고주파, 중저주파 시술, 녹는 실 lifting 등을 병행할 수도 있다. Arginine 주사의 경우 천연 비아그라로 알려져 있으며 주입 시 체중 감량 및 근육 가와 효과도 얻을 수 있고, carnitine이나 glutathione, α-lipoic acid와 같은 성분의 주사도 활용할 수 있다.

가장 기본이 되는 것은 엔드볼 시술이며, 식습관 프로그램이나 지방분해 시술과 같은 여러 가지 도구를 활용하여 체중 관리에 도움을 주고 장기적으로 환자가 치료를 지속할 수 있도록 할 수 있다.

 

결론

200 case review를 통해 여러 가지 가설과 사실을 확인할 수 있었다. 미혼이고 체질량지수가 28-35 kg/m2인 여성 환자에서 효과적인 체중 감량 효과를 확인할 수 있는 것으로 생각되며, 초기 2개월 이내의 체중 감량이 가장 중요하고, 2개월 이내 좋은 결과를 보인 환자의 경우 위풍선 제거 시는 물론 1년 후에도 결과가 좋았다. 체질량지수가 25 kg/m2 이상이면서 폭식증인 환자에서 600 cc 정도를 삽입하여 효과를 얻기 보다는 최대 680 cc 정도를 삽입하는 것이 도움이 될 수 있다. 적응 기간이 지난 후에는 기초대사량과 근육량을 높이고 체지방을 감소시키는 방향으로 식습관 프로그램과 관리 프로그램을 병행하여 방문 시마다 조절에 대한 교육과 상담이 이루어질 수 있도록 하는 것이 좋다. 체질량지수가 25 kg/m2 미만 또는 40 kg/m2 초과인 경우는 위풍선 시술에 대한 높은 기대치보다는 식욕억제제 중지, 금주, 금연, 고위험도에서 벗어나 동반질환에 대한 호전 효과를 얻을 수 있음을 강조하며 차후 치료가 필요하다는 것을 확실히 해두는 것이 중요하다.

위풍선 삽입 후 1주간의 적응 기간 동안 불내성으로 인한 조기 제거는 철저한 약물 치료나 주사 치료로 극복 가능하다. 개인적으로도 시술 초기에는 제거율이 높은 편이었으나, 최근에는 제거하는 경우가 거의 없다. 시술 전 서약서 및 동의서를 철저히 받아놓은 뒤 적응 기간 이후의 불내성으로 인한 위풍선 제거는 1-2회 정도 설득을 해보고 큰 문제 없이 진행하는 것이 좋다. 위궤양, 천공, 췌장염 등의 합병증에 대한 모든 가능성을 의심하고 증상이 있는 경우 혈액검사, 진단적 내시경, 복부 초음파 및 CT (computed tomography) 등을 주저하지 않고 수행하는 것이 도움이 된다. 엔드볼의 최고 효과를 위해서는 6개월 동안 좋은 순응도를 유지하는 것이 중요하며, 이를 위해 최대한 환자가 자주 방문할 수 있도록 시술뿐만 아니라 식이 조절과 운동, 행동 교정을 기반으로 한 독자적인 프로그램을 개발하는 것을 권장할 수 있겠다. 장기적으로 위풍선 재삽입의 가능성을 높이거나 병적 비만에 대한 장기적인 치료가 가능할 수 있도록 하는 것이 주요 목표라 할 수 있다.

 

Discussion 1

현성환: 선생님들과 함께 엔드볼의 마케팅을 담당한지 4-5년 정도 되어간다. 그간 마케팅을 진행하면서 가장 어려웠던 점은 대상 환자를 선별하고, 환자가 기대하는 체중 감량 효과에 대해 어떤 방식으로 이야기를 나누어야 하는가에 대한 것이었다. 실제 진료 환경에서는 이러한 부분이 미흡하여 추적관찰이 잘 되지 않아 문제가 된 경우도 많이 볼 수 있었던 것 같다. 선생님들의 성공 사례와 실패 사례에 대한 진료 경험과 이홍찬 원장님의 발표 내용을 바탕으로 진료 시 강조해야 하는 내용에 대해 고견을 말씀해주시면 좋을 것 같다.

홍성수: 이홍찬 원장님께서 굉장히 많은 경험을 하셨고, 이에 대해 발표해 주셔서 감사드린다. 개인적으로 원장님만큼 경험이 많지는 않지만 위풍선 시술과 관련하여 몇 가지 궁금한 점이 있어 질문드리고자 한다. 폭식증 환자에서 최대량 주입을 하셨다고 말씀해주셨는데, 개인적으로도 풍선에 주입을 많이 할수록 효과도 클 것이라 생각하여 과연 어떤 환자에서 많이 주입하는 것이 적절한가에 대한 고민을 했었다. 하지만 실제 진료 시에는 덩치가 매우 큰 환자라 하더라도 600 cc 정도만 주입해도 굉장히 힘들어하는 경우가 있었다. 그래서 과연 체형이 크다고 해서 많은 양을 주입하는 것이 적절한지에 대해 고민하게 되었고, 경험을 바탕으로 대부분의 환자에서 600 cc를 주입하고 있다. 원장님께서는 관련하여 경험이 있으신지 의견 말씀 부탁드린다.

이홍찬: 체질량지수가 높은 환자에서 600 cc, 650 cc, 680 cc로 주입해 본 경험이 있는데, 경험을 바탕으로 했을 때 체질량지수가 높을수록 주입량이 많은 것이 적절하다는 생각을 하게 되었다. 680 cc를 주입했던 환자가 있었는데, 이 환자에서는 1개월 정도 지나서 위풍선이 있는지 없는지도 모를 정도로 효과를 확인하기 어려웠다. 위절제술이나 위풍선, 위밴드 시술도 진행하고 있는데, 이러한 시술을 진행한 환자에서 체중 감량 효과를 얻지 못하는 경우가 있었고 이러한 경우를 고려했을 때 비만도가 높은 환자에서 주입량을 늘리는 것이 적절하다고 생각하게 되었다. 체중 감량 효과를 확인하기 어려운 경우 3개월이 지난 시점에서 약물 치료를 병행하는 등 다양한 시도를 해 본다.

체질량지수가 25 kg/m2이 되면서 600 cc 정도를 주입해봤을 때 좋지 않은 경험을 한 적이 있었고, 이러한 환자들을 검토해보니 대부분 폭식증 경험이 있었던 환자로 확인되어 폭식증 환자에서 최대량을 주입하는 것이 적절하다고 생각하게 되었다. 물론 체중이 적게 나가거나 신장이 작은 경우에는 조절이 필요하겠으나, 여성 환자는 잘 견디는 경우가 많아 680 cc를 넣는 것이 필요하다고 생각했다. 효과를 확인하기 어려운 환자에서는 약물도 사용이 가능하다.

김형훈: 말씀하신 용량은 공기를 포함한 초기 용량을 의미하는 것인가?

이홍찬: 500 cc는 기본적으로 주입해야 하는 양이라 생각되고 50-180 cc 정도의 공기를 주입하게 되는데, 대부분 180 cc를 넣지만 체질량지수가 30 kg/m2 정도로 높은 환자도 680 cc를 견디지 못하거나 췌장염 등으로 고생한 경우가 있었다.

김형훈: 보통 공기는 언제 빠지게 되나?

이홍찬: 환자에 따라 차이가 있다. 어떤 환자의 경우에는 1-2주만에 빠지는 경우도 있고, 6개월 내내 가지고 있는 경우도 있다.

김형훈: 제품에 따라 차이가 있는 것인가?

이홍찬: 그 부분에 대해서는 잘 모르겠고, 보통 1개월 정도는 가지고 있는 것 같다.

김형훈: 환자에 따라 그 정도로 큰 차이를 보이지는 않을 것 같고, 제품의 품질(quality control)에 의한 문제는 아니겠는가?

이홍찬: 그럴 가능성도 있다.

김형훈: 이 문제가 개인적으로는 중요하다고 생각하는데, 초기 용량인 500 cc180 cc의 공기를 주입한다고 했을 때 2주만에 500 cc로 줄어든다면 제거하기 전까지 500 cc를 유지하게 될 것이고, 줄어들지 않고 유지된다면 6개월까지 680 cc를 유지하게 되는 것이다. 이렇게 된다면 의료진이 효과에 대해 예측하기 어려울 수 있다고 생각된다. 제품에 따라 차이가 있다면 당혹스러운 상황이라고 볼 수 있다.

오베라와 같은 제품은 환자와 의료진 모두에서 600 cc를 주입하면 600 cc로 유지될 것이라는 예측 가능성이 적용된다. 또는 처음에 빨리 줄어들게 되는 경우라면 처음에 환자가 고생할 수는 있지만 이후에 편안하게 유지된다면 위풍선 시술에 대한 환자의 평가는 보통 정도일 것이다. 하지만 계속 유지되는 경우라면 환자는 제거 전까지 계속 힘들게 된다. 이처럼 환자의 특성에 따른 차이가 아니라 삽입되는 위풍선에 따른 차이가 있는 것이라면 시술하는 입장에서는 고려해 볼만한 상황이라 생각되는 것 같다.

이홍찬: 환자의 상황에 따라 주입량에는 차이를 두게 되지만, 보통은 680 cc를 주입하고자 하는 편이고 고통이 심한 환자에서는 600 cc 정도를 주입하는 편이다. 가장 중요한 것은 기본 주입량인 500 cc인 것으로 생각된다.

김형훈: 최소 생리식염수 500 cc를 의미하는 것인가?

이홍찬: 그렇다. 물론 이 기본 주입량에 대해서도 환자마다 차이를 보인다. 500 cc를 넣고자 하였으나 500 cc를 모두 주입하지 못하고 450 cc 정도를 주입한 환자가 있었는데, 이러한 환자에서 체중 감량 효과가 확인되지 않는 것은 아니었다.

김형훈: 의학이라는 것은 근거를 바탕으로 한 예측 가능성을 알기 때문에 환자에 적용하는 것이라고 생각한다. 약제의 효과나 안전성에 대해 예측할 수 없다면 약제를 사용할 수 없는 것인데, 이는 시술에도 동일하게 적용된다고 생각한다. 이러한 측면에서 볼 때 공기가 빠지는 것과 관련된 대한 예측 가능성을 알 수 있다면 환자나 의료진 모두에게 도움이 될 것이라 생각한다.

이홍찬: 데이터 수집과 분석이 필요한 부분인 것 같다.

김형훈: 개인적으로는 60건 정도 위풍선 시술을 한 뒤 관찰하는 ex-vivo 방식의 연구가 적절하다고 생각한다.

이홍찬: 환자가 방문할 때마다 C-arm X-ray로 위풍선의 위치와 공기의 상태를 확인하고 있다.

김형훈: C-arm X-ray로 확인이 가능한가? 오래되면 달라붙지 않나?

이홍찬: 다 확인이 가능하고, 밸브가 보이기 때문에 공기의 상태를 항상 확인한다. 일반적으로는 1개월 정도가 경과되면 없어지는 것 같다. 환자가 힘들어 하는 경우에는 1개월 정도 유지할 수 있도록 설득하고, PPI와 같은 약제를 주저하지 않고 투여하는 편이다.

김형훈: 그러한 측면에서 볼 때 생리식염수로만 주입이 가능하다면 예측 가능성이 매우 높아진다고 생각한다. 초기 용량으로 한다면 환자가 고생할 필요가 없지 않겠는가?

이홍찬: 엔드볼의 경우 공기를 주입하는 장점으로서 환자가 공기가 빠지기 때문에 편안하게 느낄 수 있다는 점을 고려한 것으로 볼 수 있다.

홍성수: 위풍선 시술에 대해 장기간 고찰을 진행하고 계신데, 오베라와 같은 제품의 경우 미국 식품의약국(FDA)에서 과팽창으로 인해 문제가 되었던 것으로 알고 있다. 감염으로 인해 fermentation되어 과팽창이 발생하여 환자에게 문제가 생긴 것으로 알고 있다. 엔드볼에서는 이러한 사례가 없었나?

이홍찬: 아직 경험이 풍부하지는 않아 감염에 의한 과팽창 문제는 경험한 적이 없다. 증상성 과팽창의 경우 조절형 위풍선(adjustable gastric balloon)에서 해당되는 것 같고, 엔드볼에서는 경험한 사례가 없다. Fermentation의 경우 일부 환자에서 Candida 감염이 확인되었으나 큰 차이는 없었다.

김형훈: 위풍선 내 용액에서 Candida 감염이 확인된 것인가?

이홍찬: 위풍선의 겉에 Candida가 넓게 분포되어 있는 것이 확인되었다. PPI를 적극적으로 사용하다 보니 Candida 감염이 3 case 정도에서 확인되었다. 크게 영향이 있지는 않았다.

김형훈: 생리식염수 주입에서 오염이 되어 감염된 것이겠나?

홍성수: 정확한 원인은 알 수 없었지만, 감염이 발생하여 문제가 된 것으로 알고 있다.

이홍찬: 브라질에서 사망한 환자의 사례를 보면 PPI를 계속 사용했던 것으로 확인된다. 원장님께서는 PPI를 언제까지 사용하시는지?

홍성수: 사용 기간에 대한 명확한 근거는 없고, 국외 문헌의 경우 6개월 동안 PPI 사용을 유지하라고 언급되어 있기도 하다. 개인적으로는 2개월 정도 사용한 후 중단해도 궤양이 문제가 되는 경우는 거의 없는 것 같다. 이전에 PPI1-3주 정도 사용했을 때는 궤양이 발생하여 문제가 되었으나, 2개월 정도 사용하고 이후부터는 환자에게 필요에 따라 복용(on-demand)하라고 안내한다. 하지만 필요에 따라 복용할 수 있도록 해도 약제를 휴대하면서 복용하는 환자는 많지 않다. 2개월 정도 PPI를 사용하더라도 궤양에 대한 문제가 거의 없어 최근에는 2개월 정도만 사용하고 있다. 개인적으로 궁금한 부분이다. 비보험으로 사용해야 하는데, PPI6개월 내내 사용해야 하는지 고민하게 된다.

이홍찬: Consensus statement를 기준으로 하였을 때 1주 동안 반드시 PPI를 사용해야 한다. 개인적으로도 1개월까지는 PPI를 사용하고 있고, 그 이후에는 거의 사용하지 않는 것 같다.

홍성수: 궤양에 대한 문제는 거의 없는 편인가?

이홍찬: 6개월째 궤양이 발생하는 경우도 있는데, 이로 인해 제거한 경우는 없었다. 제거한 사례는 3 case가 있었는데, 궤양이 매우 심한 상태였다. 위밴드 시술을 했던 첫 환자가 위밴드를 제거하고 위풍선 시술을 원했던 경우였다. 시술하고 약제를 처방한 뒤 2주만에 방문하였는데, 환자가 약제를 전혀 복용하지 않았다. 매우 힘들어해서 확인해 본 결과, 약제를 전혀 복용하지 않아 큰 궤양 2개가 발생한 상태였다. 이 환자를 경험하고 나서 반드시 약제를 복용하는 것이 필요하다고 생각하게 되어 환자에게 반드시 약제를 복용할 수 있도록 안내하고 있다.

홍성수: 개인적으로 흥미로운 사례가 췌장염이 문제가 된 사례이다. 위풍선이 antrum에서 췌장을 압박하여 발생한 췌장염이라 생각되는데, 이 췌장염이 초기에 발생한 것인가?

이홍찬: 초기에 발생한 것은 아니고 2-3주 정도 경과한 뒤 확인되었다. 환자가 심한 고통을 호소해서 진통제와 약제로 조절하고자 하였으나 타 병원으로 내원하게 되었다. 주입량 자체가 많지 않았고, 환자가 과도한 스트레스를 받고 있었으며 흡연과 음주를 하고 있었기 때문에 이로 인해 문제가 생겼다고 생각했으나 환자가 동의하지 않아 타 병원을 방문하게 된 경우였다.

조용건: 비슷한 사례가 있었다. 부산에 거주하는 환자로 첫 번째 위풍선 시술을 제가 하고, 두 번째 위풍선 시술을 원장님께 받은 환자였다. 첫 번째 위풍선 시술은 잘 유지 후 제거되어 환자가 만족하고 두 번째 시술을 받게 되었는데, 3일만에 췌장염과 비슷한 case로 내원하게 되었다. 위풍선 2개가 삽입되는 경우 위치상의 문제나 cascading이 확인되는 환자에서 감염이 문제가 되는 것처럼 여러 가지로 인해 췌장염 등의 문제가 발생할 수 있는 것 같다.

김형훈: 충분히 발생 가능한 경우라 생각한다. 국외에서 거식증 환자에서 위가 과팽창되면서 duct를 압박하여 췌장염이 발생한 사례가 있었다.

조용건: 이러한 문제가 발생하는 환자들을 살펴보면 먼저 cascading이 심한 경우가 많다. 몸이 밑으로 쳐지면 체중 관리도 효과가 없고 엔드볼의 기전을 고려했을 때도 엔드볼의 효과를 보기가 어렵다. 쳐지면 체중 감량도 되지 않고 보통은 덩어리(mass)로 만져지면서 운이 나쁜 경우에는 췌장염이 발생할 수도 있다. Cascading이 심한 경우에는 위풍선을 시술하는 것 자체에 대해서도 고민하게 된다. Cascading이 주관적인 요소일 수는 있으나, 일단 고령 환자나 일부 환자에서는 위하수가 발생하면 문제가 될 수 있기 때문에 주의가 필요하다.

김형훈: 내원한 환자 중 가장 고령 환자는 연령이 어느 정도였나?

이홍찬: 65세 정도였다.

김형훈: 재정적으로 여유가 있었던 85세 환자도 있었다. 굉장히 놀라운 경험이었다.

이홍찬: 환자가 내원했을 때 대부분 거부감 없이 위풍선을 삽입하시는 편인가? 환자를 돌려보낸 경우도 있었는지?

홍성수: 정신적인 문제가 클 것으로 예상되는 환자에서는 면담을 해보고 결정한다.

김형훈: 돌려보낸 환자가 1/3 정도 되는 것 같다. 한 예로 젊은 여성 환자가 있었는데, 체중 감량 효과가 클 것 같지 않았고 이미 날씬한 체형을 유지하고 있었기 때문에 돌려보낸 경우가 있었다. 보호자와 함께 내원한 청소년 환자도 성인이 된 후에 내원하도록 하고 돌려보낸 경험이 있다. 이러한 경우는 심하게 달라붙지 않는 한은 돌려보내게 된다.

체질량지수가 25 kg/m2 이하인 환자도 방문하고, 26 kg/m2 이나 27 kg/m2 정도인 환자도 많이 방문하는 편이다. 개인적으로 이러한 환자에서도 시술이 필요한지 고민하게 된다. 피부과나 다른 진료과에서 미용적 측면으로 접근한다면 시술을 할 수도 있겠지만, 의학적인 측면에서 봤을 때는 고민이 되는 것 같다. 경제적으로 여유가 있는 40대 여성 환자에서 26-27 kg/m2 정도의 비만도를 보이는 경우가 많은데, 이러한 환자들이 위풍선 시술을 원해서 방문하는 경우가 많다. 원장님께서는 어떻게 생각하시는지?

이홍찬: 초반에는 환자가 원하거나 필요한 경우 거의 시술을 진행했으나, 경험이 쌓이면서 무작정 시술하는 것은 적절하지 않다는 생각이 들었다.

김형훈: 이러한 환자에서는 시술을 해도 큰 효과가 관찰되지 않는다. 환자들이 원하는 체질량지수는 24 kg/m2 정도인데, 체질량지수가 감소하지 않는다.

이홍찬: 원하는 결과가 확인되지 않으면 의기소침해질 수 있고, 좋은 결과를 얻어야 하기 때문에 위풍선 시술이 필요한 환자에서만 진행하는 것이 적절하다. 좋지 않은 결과가 나오면 depression 되기도 한다.

김형훈: 체질량지수가 25-26 kg/m2 정도의 통통한 환자들이 방문할 경우에는 어떻게 진료하시는지?

이홍찬: 그러한 환자들의 과거력을 확인해보면 대부분 식욕억제제 복용을 중단하고자 방문한 경우에 해당한다. 금주, 금연, 약물 복용 중단과 함께 식습관을 교정하기 위해서 컴퓨터 포맷을 하듯이 새롭게 시작하자는 의도로 접근하게 되면 동의하는 경우가 많다.

김형훈: 신경정신과 진료를 받고 있는 환자도 흥미로운 case에 해당하는 것 같다. 원장님께서는 어떠신지?

이홍찬: 예전에는 신경정신과 환자가 많이 방문했었는데, 최근에는 거의 방문하지 않는 추세이다.

김형훈: 신경정신과 환자가 비만인 경우가 굉장히 많지 않나?

이홍찬: 그렇다. 신경정신과 환자 중에서 mental이 떨어지는 환자를 과소평가해서는 안되고, 좋은 결과를 확인할 수 있고 순응도가 좋은 경우가 많다. 활성 상태가 아니고 만성적으로 어느 정도 조절이 되고 있는 환자이고 환자가 체중 감량에 대한 의지가 있는 경우에는 성공한다.

김형훈: 시술한 환자 중 가장 좋은 효과를 보인 환자가 신경정신과 환자이다. 40 kg 감량에 성공했다.

이홍찬: Insight based로 접근하면 성공하는 경우가 많은 것 같다.

김형훈: 운동을 병행하면서 6개월만에 효과적으로 체중 감량에 성공한 환자였다. 강박장애가 있는 환자가 체중 감량에 집중하게 되면 좋은 효과를 얻을 수 있는 것 같다. 환자가 자주 내원할 수 있도록 하였다.

조용건: 미혼 여성 환자에서도 좋은 효과를 볼 수 있지만, 개인적으로 시술 후 만족도가 높고 보람 있었던 환자가 185 cm 정도의 통통한 남성 환자였다. 외형적으로 봤을 때 살이 찐 것 외에는 큰 문제가 없는 환자였는데, 잘 순응하여 좋은 효과를 보여 시술자 입장에서 만족도가 높고 보람이 있었다. 미혼 여성 환자뿐만 아니라 다양한 환자군을 창출하는 것도 좋은 접근 방식이 될 수 있다고 생각한다.

박준석: 엔드볼을 시술해 본 경험은 없는데, 시술적인 측면에서 위풍선 삽입 전 준비해야 하는 것이 있겠는가?

이홍찬: 본인은 외과 의사이고, 미국에서 내시경, 복강경에 대한 fellowship을 했었기 때문에 내시경을 많이 진행했었다. 한국에 와서 처음 해보려고 하니 당황스럽기도 했지만 초반에는 겁 없이 했었는데, 문제도 생기고 했었다. 20-30 case 정도 경험하고 나면 안정이 되는 것 같다. 환자의 마취가 가장 중요하고, 마취가 잘 되면 다른 시술하듯이 삽입하면 되기 때문에 크게 우려되는 부분은 없다고 생각한다.

김형훈: 마취제는 프로포폴을 사용하시는지?

이홍찬: 프로포폴도 사용하고 미다졸람도 사용한다. Introduction 단계에서 항상 대기한다.

조용건: 시술 전 검사로 간 혈관을 확인하기 위해 초음파 검사를 진행하였는데, 담석이 확인된 적이 있었다. 크게 불편감이 있었거나 통증이 있는 경우는 아니었으나 위풍선 삽입 시 통증이 동반되면 연동될 가능성이 있어 담석을 제거하고 위풍선 시술을 진행했었는데, 반응이 매우 좋았다. 담석도 제거하고 체중 감량에도 성공하여 만족도가 높았다. 이런 경우도 있기 때문에 시술 전 검사를 통해 기본적인 확인을 진행하고 시술을 진행하는 것이 좋을 것 같다.

시술 전에 위궤양이 확인된 환자도 있었는데, 궤양이 완치되면 위풍선 시술을 진행하기로 하였고, 완치 뒤 시술하여 좋은 결과를 확인할 수 있었다. 내시경 검사를 통해 궤양 등이 발견되면 시술이 어려울 수 있다는 점을 인지시키고 진료를 진행하는 것이 좋겠다.

이홍찬: 엔드볼 시술 전 기본적으로 혈액 검사 등을 진행하시는지?

홍성수: 기본 실험실 검사는 모든 환자에서 진행하고 위내시경 검사는 사전에 유도는 하지만 환자가 원하지 않으면 엔드볼 삽입하면서 확인하는 편이다. X-ray 촬영도 하고, 원장님 말씀을 듣고 나니 초음파 검사도 필요한 것으로 생각된다.

조용건: 위풍선 삽입 후 문제가 발생할 가능성도 있기 때문에 의심을 가지고 시술 전 검사를 진행하는 편이다. 환자들의 병력 청취를 하지만 질환에 대한 인지가 잘 되어있지 않은 편이다. 환자 중에 굉장히 시술이 잘 된 case가 있었는데, 시술 후 얼마 지나지 않아 문제가 생겼고 결국 5일만에 제거하게 되었다. 확인해보니 3세 이전에 소장 수술을 받은 적이 있었는데, 어린 시절이었기 때문에 환자가 몰랐던 경우에 해당하였다.

김형훈: 소장폐쇄 case가 있었다고 말씀하셨는데, 직경 몇 cm짜리였는지?

이홍찬: 10 cm짜리였다.

김형훈: 10 cm짜리였는데 넘어간 것이었나?

이홍찬: 그렇다. 4개월째 문제가 됐었다.

김형훈: 개인적으로도 유사한 경험이 있었다.

이홍찬: 세어나갔을 것으로 추정된다.

김형훈: 10-11 cm 정도인 경우인데, 이 정도 크기가 넘어갈까 싶은데 실제로 넘어가서 소장을 통과해서 나오기도 한다. 보통 11 cm 정도 되면 안 넘어갈 것이라 이야기하는데 통과해서 나오는 것이 확인되었다.

이홍찬: 내시경 검사 결과에서 풍선이 보이지 않았는데, 공기를 주입해서 더 내려가고 통증도 심해졌다.

김형훈: 통과해서 나왔기 때문에 운이 좋은 환자이다.

홍성수: 빠지지도 않았는데 넘어간 것인가?

김형훈: 빠지고 넘어간 것이다. 보통 세어나가도 어느 정도는 남아있게 되는데, 그렇기 때문에 넘어간 경우는 굉장히 많이 세어나간 것으로 볼 수 있다. 자발적 수축으로 인해 제거한 환자가 몇 명 있었는데, 의외로 이러한 환자들이 실제 진료 환경에서 확인이 되는 편이다. 육안으로 봤을 때는 빠져나올 수 있을 것 같아도 풍선 안의 용액이 조금만 남아있어도 부피를 형성해서 세게 잡아당기면 찢어질 수도 있기 때문에 바늘로 최대한 내부에서 부피를 형성할 수 있는 것들을 빼내는 편이다. 억지로 잡아당길 경우 상처가 날 수도 있다.

조용건: 타 병원에서 이런 이유로 잘 빠지지 않아 전원되는 경우도 있다.

김형훈: 개인적인 경험으로 미루어볼 때 실리콘과 다르게 잘 뚫리지 않기 때문에 antrum이나 위몸통하부(lower body) 벽에 살짝 밀어서 세워놓고 빼낸다.

조용건: 잘 빠지지 않는 경우 최후의 수단은 위의 fundus로 풍선을 밀어서 걸고 당기는 것이다.

김형훈: 대개 세워놓고 뚫으려고 하면 잘 뚫리지 않고 옆으로 약간 눕혀놓고 뚫어야 한다.

조용건: 50 cc 정도 남은 상태에서 풍선을 돌려서 처음에 찔렀던 위치를 찾아 다시 찌르기도 한다.

박준석: 식도가 한 번씩 수축을 하기 때문에 빼내는 과정에서 문제가 발생할 수 있다. 오베라의 경우 실리콘이기 때문에 제거하는 과정에서 큰 문제가 없는 편이지만, 엔드볼의 경우 제품의 재질 자체가 폴리우레탄과 실리콘 복합제이기 때문에 다소 뻣뻣하다. 제거할 때 캡이나 후드 같은 도구를 사용하시는지?

조용건: 캡을 사용한다.

박준석: 저도 캡을 사용하는데 캡을 사용할 때 이점이 있다. 수축시키면 풍선이 타원형으로 쭈글쭈글해지는 경우가 대부분이고, 집을 때 alligator clamp 등을 사용한다. 이때 뾰족한 끝을 집으면 좋지만 안 집힐 때는 옆 부분을 집게 된다. 옆 부분을 집은 상태에서 그대로 빼내면 뻣뻣한 부분이 식도를 거칠 때 연동운동으로 인해 수축하면서 점막 손상이 발생할 수 있다. 그렇기 때문에 될 수 있으면 캡을 사용해서 끝을 집어서 충분히 당겨 뾰족한 부분이 캡 안으로 들어올 수 있도록 하여 최대한 식도의 연동운동에 맞춰서 확장될 때 조금씩 공기를 주입하면서 빼내면 거의 문제없이 제거할 수 있었다. 캡을 사용하는 것이 안전하게 제거할 수 있는 방법 중 하나가 될 수 있다고 생각한다.

조용건: 동의한다. 바늘이 빠지는 경우도 있는데 캡을 사용하면 좀 더 편하게 사용할 수 있다.

박준석: 최대한 캡 안쪽으로 풍선을 당겨서 집는 것이 중요하다.

조용건: 고무마개 부분을 집어서 캡 안에 살짝 붙여서 해보니 수월하게 빠지는 것을 확인할 수 있었다. 이 부분을 찾아서 집어낼 수 있으면 빼내는 과정도 쉬워지고 고무마개에 의한 손상도 줄일 수 있다.

박준석: 밸브가 끝에 위치하므로 밸브와 최대한 가까운 위치를 집어서 빼내는 것이 가장 안전할 것으로 생각된다.

조용건: 초반부터 삭센다를 같이 사용하신 경우는 없으신지?

이홍찬: 환자가 약물 복용을 중단하기 위해 위풍선 시술을 받는 것이기 때문에 위풍선 시술 효과가 좋지 않을 때 사용하는 편이고, 실제로 효과가 확인되지 않으면 환자가 정보를 듣고 먼저 처방을 요청하기도 한다.

박준석: 효과가 잘 유지되는 환자의 경우 삭센다까지 사용하는 것은 어떠한가?

이홍찬: 호 불호가 있는 것 같다. 오래 유지하지는 못할 것 같다. 체중을 반드시 감량해야 하므로 3개월 넘어서 사용을 권장하기도 한다.

홍성수: 시술과 병용하는 경우가 꽤 있으신 것 같다.

이홍찬: 50% 정도의 환자에서 사용하고 있는 것 같다.

현성환: 체형교정 시술은 어느 정도 비율로 진행하시는지?

이홍찬: 엔드볼 시술 후 70% 정도의 환자에서 시술을 진행하는 것으로 추측된다. 본인이 비용을 부담해서 시술을 진행하는 경우가 50% 이상이고, 나머지는 프로그램을 잘 진행한 환자에게 보상 개념으로 시술을 진행한 경우이다. 이러한 환자들은 효과가 좋기 때문에 재시술을 원하는 경우가 많아 수입 창출에도 도움이 된다. 효과는 괜찮은 편이다.

현성환: 강연에서 말씀해주신 200 case review에서 환자들의 체중 감량 효과가 국외 문헌에서 확인된 것보다 좋았던 것에 이러한 영향도 있겠는가?

이홍찬: 충분히 가능성 있다. 비슷한 것 같다.

김형훈: 경구 약물 중 병용할 수 있는 약물에는 무엇이 있나?

이홍찬: 삭센다를 비롯한 여러 가지 약물을 사용할 수 있다.

김형훈: 구체적으로 어떤 약물을 선택하시는지?

이홍찬: 초반에는 벨빅에 토피라메이트를 섞어서 조절하고, 중독된 환자가 많은 펜터민은 사용하지 않으려고 하는 편이다.

김형훈: 콘트라브를 사용하신 경험이 있으시다면 효과는 어떠했는지 궁금하다.

이홍찬: 콘트라브의 효과는 괜찮은 편이고, 효과가 잘 확인되지 않는 환자에서는 토피라메이트도 사용한다.

김형훈: 벨빅과 콘트라브 중 어떤 약물을 더 선호하시는지?

이홍찬: 콘트라브의 효과가 더 낫다고 생각한다.

조용건: 약물을 사용하시는 시점은 대개 3개월인가?

이홍찬: 그렇다. 왜냐하면 3개월 시점에 효과를 봐야 환자와의 라포가 깨지지 않을 수 있기 때문이다.

조용건: 현재 6개월 데이터를 보면 상당히 시술 결과가 좋은 것을 확인할 수 있다.

이홍찬: 추적관찰 도중에 탈락된 환자와 불내성을 보인 환자가 제외되었기 때문에 좋은 결과를 확인할 수 있다.

조용건: 6개월 동안 체중 감량이 확인되는 환자가 대부분이기는 하나, 6개월 후 위풍선을 제거하고 나서 오히려 전보다 체중이 증가한 환자도 있었기 때문에 위풍선을 제거한 후의 관리를 어떻게 해야 하는지 고민이 많이 되고, 제거 후의 추적관찰이 굉장히 중요하다는 생각이 든다. 제거 후에도 환자가 비만 관리 프로그램에 지속적으로 참여할 수 있도록 하는 것이 중요한 것 같다.

이홍찬: Consensus statement에 따르면 시작할 때부터 위풍선 제거 후 6개월까지 즉, 위풍선 시술 후 1년 동안 지속적으로 관리가 필요하다는 것을 환자에게 인지시키도록 하고 있는데, 시작 시점부터 환자에게 제거 후 6개월까지 지속적인 관리가 필요하다는 것을 안내하고 따라오도록 하는 것이 중요한 것 같다. 사실 위풍선 제거 후에는 체중이 조금 증가하게 되지만, 좋은 효과를 경험하게 된다면 재시술을 고려할 수도 있고, 장기적으로 환자가 비만 관리를 하도록 이끄는 데 도움이 될 수 있다.

김형훈: 위풍선 시술 프로그램 종료 후 벨빅이나 콘트라브를 지속적으로 사용하신 경험이 있으신지?

이홍찬: 물론이다.

김형훈: 비만 치료제 사용 시에도 체중이 다시 증가하는 것이 관찰되었는지?

이홍찬: 콘트라브를 사용한 기간이 1년이 채 되지 않기 때문에 장기적인 결과에 대해서는 확인이 어렵다.

김형훈: 위풍선을 삽입하고 6개월 후에 제거한 뒤 3-6개월 정도 사용했을 때 반응이 좋았던 경험이 있으신지?

이홍찬: 반응이 좋았던 환자들은 재방문하고, 반응이 좋지 않았던 환자들은 타 병원으로 가는 것 같다.

김형훈: 원장님이 보셨을 때 효과가 있다고 생각하시는 경우는 어떤 경우인가? 가령 위풍선 제거 후 벨빅을 유지요법으로 사용했을 때 체중이 다시 증가할만한 상황인데도 불구하고 증가하지 않았다거나 한 경우가 있나?

이홍찬: 개인적으로는 위풍선 제거 후 약물 치료를 진행하는 것이 효과가 있다고 생각한다. 문헌에서도 1년까지 약물을 사용한 군과 사용하지 않은 군을 비교했을 때 차이가 있는 것으로 확인되었다. 따라서 위풍선 제거 후 체중이 다시 증가하는 것을 막기 위해 약물을 비롯한 관리 방법을 사용하는 것이 좋고, 환자들의 치료 지속에도 도움이 된다.

김형훈: 의료진뿐만 아니라 환자들도 위풍선 제거 후 요요 현상이 나타나는 것에 대해 우려한다.

조용건: 6개월 지나서 환자들이 위풍선의 재삽입을 원하는 경우도 있는데, 첫 번째 시술 후 어느 정도 기간이 지나서 두 번째 시술을 진행하는 것이 적절한가에 대한 가이드가 있는지?

이홍찬: 재사용하지 않고 3개월, 6개월 이상 지나 시술이 가능하다고 하는데, 개인적으로는 기간에 관계없이 환자가 원하면 시술을 진행하고자 하는 편이다.

박준석: 위풍선을 재삽입한 case2 case 정도 있다고 말씀하셨는데, 재삽입한 경우 체중 감량 폭이 적었다는 국외 문헌이 있는 것으로 알고 있다. , 1-2개월 정도 지나 점막이 어느 정도 회복되고 난 뒤 교체하는 것으로 알고 있다.

조용건: 개인적으로 재삽입한 경우에 합병증 발생도 더 많고, 예후가 좋지 않았던 경우가 더 많았던 것 같다.

김형훈: 바로 재삽입한 경우였나?

조용건: 6개월 후에 재삽입하였다.

김형훈: 새로 삽입하는 것과 비슷할 것으로 생각된다.

조용건: 위가 위축되어 있는 느낌이었고, 위하수도 더 심해져 있었다.

김형훈: 환자의 연령대는 어떠했나?

조용건: 나이는 45세 정도였다. 그리고 궤양까지는 아니었지만 cascading도 더 심해진 것 같았다.

앞서 cascading이 심해서 쳐진다고 말씀 드렸는데, 이런 경우 문제가 발생하는 것 같다. 중간에 환자가 효과도 없고 쳐져서 배에 뭔가가 만져지고 출렁거린다는 느낌을 호소하는 경우가 있는데, 이런 상황을 해결하는 팁이 있으신지?

김형훈: 손으로 위치를 조정하는 것도 충분히 가능하다.

이홍찬: 내시경을 한 번 더 넣게 되면 조금 올려줄 수 있고, 다시 시작하는 느낌도 있다.

조용건: 말씀해주신 방법도 사용해보기는 했었다. 쳐져서 통증을 호소하는 환자가 있었는데 이 환자를 입원시켜서 금식을 시키고 난 뒤 호전된 것을 경험하기도 했다.

김형훈: 위가 적응을 하기 때문에 금식을 하면 줄어들게 되는 것 같다.

조용건: 이러한 경험을 바탕으로 쳐져서 통증을 호소하는 환자에서는 금식을 통해 다시 위치를 조정해주는 것도 도움이 될 수 있다고 생각했다.

김형훈: 위풍선을 삽입하고 나서 조금 지나고 나면 효과가 없는 것 같다고 말하는 환자가 있는데, 이는 몸이 적응을 하기 때문에 당연한 현상인 것 같다.

조용건: 개인적으로는 cascading 여부나 fundus의 확장을 보고 용량을 결정하는 편이다. 위풍선이 많이 늘어난다 싶으면 조금 남았을 때 공기를 더 주입하는 방식으로 조절한다.

김형훈: 보통 위풍선을 삽입하고 나면 위가 적응하기 때문에 이전만큼 식욕이 회복되어 잘 먹게 되는 경우도 있는 것 같다. 이런 환자에서는 어떤 팁을 적용할 수 있겠는가?

조용건: 2013년에 첫 시술을 했고, 이 환자가 굉장히 힘들어해서 10일 정도 입원을 했었다. 그런데 정확히 14일째 되는 날 통닭 한 마리를 다 먹을 정도로 식욕이 돌아왔다. 쳐졌다는 느낌도 없었는데, 위풍선 시술 효과가 없었던 경우였다.

이홍찬: 위풍선 시술하여 체중 감량이 되지 않는 환자에서는 식습관을 고치지 않으면 위절제를 하더라도 효과가 없다고 이야기 한다. 위풍선 시술 효과가 있으면 다음 시도를 해볼 수 있는데, 실패하면 어떤 방법도 효과가 없다고 생각한다. 다른 방법이 없다.

김형훈: 위우회술도 효과가 없나?

이홍찬: 위우회술을 받더라도 문제가 생긴다. 그렇기 때문에 위풍선 시술 후 순응도가 낮은 환자에서는 강한 어조로 이야기하고 약물 치료를 병행하는 등 다양한 방법을 시도하여 환자가 6개월 동안 교정할 있도록 유도한다.

김형훈: 2차로 위우회술을 권할 수도 있을 것 같다.

조용건: 위밴드 시술과 엔드볼 시술 간에 큰 차이는 없는 것 같다. 내시경 검사로 환자를 추적관찰 해보면 체중 감량 효과도 큰 차이를 보이는 것 같지 않다. 그렇기 때문에 전신마취 등을 고려해보면 확실히 엔드볼이 매력적인 시술이라고 생각한다.

김형훈: 두 가지 모두 매력적인 시술인 것 같다.

조용건: 위밴드는 엔드볼보다 조절해야 하는 것이 많기 때문에 환자의 치료 방향을 결정하는 데 있어서도 step-on으로서 엔드볼을 시술하는 것이 도움이 될 수 있다고 생각한다.

이홍찬: 11월이나 12월부터는 비만수술에도 보험급여가 적용될 것이다. 적응증은 체질량지수 35 kg/m2 이상에 동반질환이 있는 환자가 될 것이다. 이 환자들 중에서 수술 치료가 불가능하거나 여러 가지 틈새가 있을 것이다. 무조건 수술이 가능한 것이 아니라 비만 치료와 관련된 시도를 했던 기록이 확인되어야 할 텐데, 내과 치료나 운동, 행동 교정과 같은 것은 근거로 인정되기가 어렵고 위풍선 시술을 받았던 기록이 있다면 비만 치료를 시도했던 확실한 근거가 될 수 있을 것이다. 이러한 부분에서 틈새가 있을 것으로 생각된다.

김형훈: 위밴드 시술은 보험급여 기준이 어떻게 되나?

이홍찬: 동일하다. 체질량지수 35 kg/m2 이상이 해당된다.

김형훈: 위풍선 시술도 보험급여 적용이 되나?

이홍찬: 해당되지 않는다. 아직은 미용 시술로 보는 경향이 크다.

김형훈: 추후 이슈가 될 만한 부분은 고려해야 할 것 같다.

조용건: 증례가 많이 모여서 근거가 축적되어야 보험급여 적용에 대해 주장할 수 있을 것이다.

김형훈: 보험급여에 대해 이야기하는 하는 것이 아니라 이 시술 자체가 인정 비급여(법정 비급여)가 아니기 때문에 제도 밖에 있는 것이다. 이 말은 문제가 발생했을 때 곤란한 상황이 될 수도 있다는 것이다. 최근에 다른 선생님과 이야기를 나누다 임의 비급여에 대한 이야기를 하게 되었는데, 사실 임의 비급여라는 것은 없는 것이다. 그렇기 때문에 위험해질 소지가 있다.

홍성수: 위험 부담이 있기 때문에 위험 관리가 더 중요한 것 같다.

김형훈: 의학적인 측면에서의 위험 부담이 아니라 법적인 측면에서의 위험 부담이기 때문에 다르다. 의료진 입장에서는 인정 비급여의 테두리 안으로 들어오는 것이 적절하다.

홍성수: 그렇지만 불법적인 것은 아니지 않나?

이홍찬: 물론이다.

김형훈: 법적으로는 무게가 조금 다를 수 있다고 한다. 검토가 필요한 이야기이고 회사 입장에서 어떻게 생각할지는 모르겠지만 신뢰할 수 있는 정보 제공자에 의하면 쉽게 말해 시술 행위 자체는 불법이 아니나 금전 거래가 있는 것이 불법이라고 한다.

홍성수: 비용을 받는 것이 불법이라는 것인가?

김형훈: 불법의 소지가 있다고 한다. 도구에 대한 비용이 아닌 시술 행위에 대한 비용을 의미한다. Claim을 하지 않아서 넘어가는 것 같다.

이홍찬: 성모병원 재직 당시 위밴드 시술을 인정 비급여로 시술할 수 있는 허가가 났었다. 하지만 위우회술이나 gastrectomy는 해당되지 않았다. 반발하는 의료진 입장에서는 불법이라고 주장했었다. 관련 내용을 찾아보니 위절제는 위암수술의 일부분이고, 위로 올라가면 비만과 동반된 질환이 있는 경우 도움이 될 수 있다는 내용으로 해결하는 것을 봤었다.

김형훈: 시술하는 행위 자체는 문제가 되지 않는데, 금전적인 부분 때문에 문제가 되는 것 같다.

이홍찬: 환자가 건강을 위해서 하는 행위이기 때문에 claim을 걸지 않아 지금까지 문제가 되지 않았던 것 같다.

김형훈: 동의한다. 또 환자가 인정 비급여 등에 대해 잘 알지 못하기 때문에 큰 문제가 되지 않았다고 생각한다. 이러한 부분에 대해 문제가 생기기 전에 회사에서 해결을 해줄 수 있다면 좋을 것 같다.

홍성수: 미용 측면에서 비만과 관련된 시술은 다 동일한 것 아닌가?

김형훈: 인정 비급여이다. 사실 이 부분에 대해서는 잘 몰랐었다.

이홍찬: 문제가 생기는 경우에는 축적된 데이터가 많기 때문에 도움이 될 수 있을 것 같다.

김형훈: 하는 행위 자체에는 문제가 없다는 점을 다시 한 번 말씀 드리도록 하겠다.

 

Session 2. 엔드볼 증례 보고

홍성수 원장(비에비스나무병원)

Case 1

42세 여성 환자로 결혼 전에는 50 kg 정도의 체중을 유지하였으나, 11년 전 출산 후 60 kg로 체중이 증가하였고, 스트레스로 인해 폭식을 하게 되면서 82.3 kg까지 체중이 증가하였다. 진료 당시 신장 162.9 cm에 체중 82.3 kg로 확인되었다. 이 환자는 체중 감량에 대한 의지가 강했고, 내원 당시 이미 4 kg을 감량하고 내원한 상태였다.

이 환자에서 엔드볼을 시술하였고, 순조롭게 체중 감량 효과를 확인할 수 있었다. 20161079.5 kg이었던 체중이 2017461.7 kg까지 감소하였고, 체지방량 역시 33.1 kg에서 17.7 kg까지 감소하여 감량된 체중의 대부분이 체지방인 것을 확인할 수 있었다. 병원과 연계된 피트니스센터가 있어서 1개월에 1회 피트니스센터에 방문하여 교육을 받도록 하는데, 본인이 비용 부담도 하면서 환자가 굉장히 열심히 참여하였다. 체질량지수도 20161033.1 kg/m2에서 2017423.5 kg/m2까지 성공적으로 감소하였다.

시술 후 1개월 만에 79.5 kg에서 74.7 kg으로 감소하여 체중 감량 폭이 적지 않았지만, 2개월 시점에는 73.1 kg으로 정체기가 오게 되었다. 이후에 체중이 더 줄어들지 않을 수 있기 때문에 이 시기에 벨빅을 사용하기 시작했고, 69.7 kg까지 체중 감량이 순조롭게 이어졌다. 20172월에 68.5 kg2차 정체기가 왔지만, 극복하고 20174월까지 7 kg 정도를 추가 감량하였다. 우리 병원에서는 가정의학과 선생님과 협진하여 환자를 관리하는데, 변경된 가정의학과 의료진이 굉장히 치료에 적극적이었고 환자가 의료진을 적극적으로 따르게 되면서 정체기에 체중 감량에 대한 의지가 더 강해지게 되었다.

이 환자는 엔드볼의 효과, 약물 치료의 효과, 의료진의 영향이 조화를 이루어 순조롭게 체중 감량에 성공하게 된 case였다.

 

Case 2

45세 여성 환자로 임신 전에는 55 kg 정도의 체중을 유지하다가 임신 후 체중이 증가한 경우였다. 폭식하는 습관이 있었고, 내원 당시 신장은 163.4 cm, 체중은 69.3 kg이었다.

엔드볼 시술을 하였고, 순조롭게 체중이 감량되던 중 2개월 시점에 정체기가 오게 되었다. 이 환자는 다양한 체중 조절 방법을 시도한 경험이 있는 환자였는데, 자녀가 연예인이고 본인도 미용에 관심이 많았다. 여러 가지 약물을 복용했던 경험이 있었고, 큰 효과를 보지 못했던 환자였는데 정체기에 삭센다가 출시되어 시도하게 되었고 효과가 좋아 이후에 체중이 크게 감소하였다.

이 환자에서는 체중 감량에 있어 엔드볼과 약물 치료가 효과적이었다. 따라서 환자에 맞는 약물을 사용하여 정체기를 극복하는 것도 중요하다는 것을 깨닫게 된 case였다. 초기 체질량지수는 26 kg/m2였고 3개월 후 21.4 kg/m2로 감소하였다. 체중 앞자리가 변한 것을 보고 체중 감량에 대한 의지가 더 커졌던 환자였다.

 

결론

두 가지 증례의 환자 모두 엔드볼 시술 후 체중 감량 효과가 좋았고, 정체기가 왔을 때 약물이나 의료진의 지원을 통해 극복할 수 있었던 경우였다. 따라서 환자 본인의 의지와 의료진의 의지, 적절한 약물의 사용을 통해 체중 감량 효과를 높일 수 있다. 데이터에서도 확인할 수 있듯이 약물 치료를 적절히 병행하는 것은 바람직한 방법이며, 30세 이상의 고학력 미혼 또는 이혼한 여성일수록 체중을 성공적으로 유지할 수 있는 것으로 알려져 있다. 또한 1개월 간격으로 4번 이상 인터뷰에 적극적으로 참여하는 경우 그만큼 체중 감량에 대한 의지가 큰 것으로 볼 수 있기 때문에 의료진 역시 적극적으로 환자가 참여할 수 있도록 의지를 가지고 이끌어 나가야 좋은 결과를 볼 수 있다고 생각한다.

 

Session 3. 위풍선 엔드볼의 complication 사례와 대처법

박준석 교수(순천향대학교병원)

엔드볼 관련 주요 합병증의 종류 및 발생률

엔드볼의 개념 자체는 1980년대부터 시작되었고, 특히 비만 환자가 많은 서구 권에서는 굉장히 많은 증례가 보고되어왔다. 6,101명의 환자를 분석한 문헌을 통해 사망과 같은 심각한 합병증은 0.05%로 없지는 않았지만 매우 적게 발생한 것을 확인할 수 있었고, 임상에서 적극적인 시술이나 치료가 필요한 합병증과 관련해서 위궤양이 0.3%, 위천공이 0.1%, 풍선 위치 변화(balloon migration)0.09%였고, 비교적 흔하게 발생하는 것으로 생각되는 합병증 중 하나가 antrum 쪽으로 풍선이 이동하면서 발생할 수 있는 위배출로 폐쇄(gastric outlet obstruction)0.8%에서 보고되었다.

 

Case 1

59세 여성 환자로 20147월 위풍선을 삽입하였고, 삽입 후 4개월만에 복통이 발생하여 위풍선을 제거했음에도 불구하고 제거한 뒤 2일 후 복막염으로 발전하여 응급실을 방문하게 되었다. Intraoperative endoscopy를 통해 환자의 상태를 확인한 결과, 위각부에 2 mm 크기의 천공이 관찰되었고, intraoperative endoscopy로 잘 봉합된 것을 확인한 뒤 시술을 마쳤다.

 

천공의 발생률 및 대처법

41,863건의 case를 확인한 문헌에서도 천공은 6건 밖에 확인되지 않았다. 물론 천공의 발생률이 낮더라도 합병증으로 발전하여 내원하게 된다면 법적 측면에서 보상에 대한 가이드라인에 잘 마련되어 있는 것이 아니기 때문에 문제가 될 수 있으므로 의료진 입장에서는 주의해서 관리해야 하는 합병증 중 하나라고 생각한다. 천공이 발생한 경우에는 laparotomy 또는 복강경(laparoscopy)과 같은 시술을 통해 수술적 치료를 진행하는 것을 원칙으로 하며, 이러한 시술을 통해 충분히 관리가 가능함을 강조하고 싶다.

 

Case 2

32세 여성 환자로 내시경을 통해 합병증을 해결했던 환자이다. Antrum 쪽으로 진입하지는 않았지만 하부 쪽으로 위풍선이 내려가면서 폐쇄를 유발하여 환자가 복통과 다른 합병증을 호소하였다. 처음에 위풍선 제거와 관련하여 수술이 필요하다는 판단 하에 외과로 의뢰가 왔지만, 대학병원 입장에서는 시술을 하지 않고 풍선의 밸브 쪽으로 수축할 수 있는 별도의 액세서리가 있어 내시경으로 제거하고자 하는 의도가 있었다. 내시경으로 확인한 결과, 밸브가 보이고 수축할 수 있는 액세서리가 충분히 팽창되어 있는 상태였음에도 불구하고 흔하게 사용하는 도구가 접근할 수 있는 상황이었다. 이 환자는 수술로 제거하려는 의지는 전혀 없이 내시경을 통해서만 제거하려고만 했던 상태였기 때문에 물리적으로 APC를 이용해 풍선에 손상을 가하여 열리는 것을 확인하고 이 부분으로 suction이 될 수 있도록 액세서리를 넣고 suction하여 내시경으로 무사히 풍선을 제거할 수 있었다.

 

급성 췌장염의 발생

급성 췌장염 역시 위풍선 시술 환자에서 충분히 발생할 수 있는 합병증 중 하나이다. 췌장염의 경우 풍선이 이동하면서 췌장에 압박을 가해 췌장염이 발생할 수 있는 것으로 추측되고 있으나, 현재까지 명확한 기전이 밝혀져 있지는 않다. 풍선이 antrum 쪽으로 압박을 가한 것만으로도 췌장염이 발생할 수 있다는 것을 인지하는 것이 중요한 것 같다. 문헌에서도 발생률이 적다 보니 많은 case를 검토하여 위풍선 시술 환자에서 췌장염이 발생할 수 있으므로 복통이나 amylase, lipase 상승과 같은 소견이 확인된다면 췌장염을 의심하여 적극적으로 치료할 것을 권고하고 있다.

 

Case 3

27세 남성 환자로 삽입된 위풍선이 소장 쪽으로 이동되었고 풍선의 밸브가 소장 쪽에서 확인되어 수술로 제거한 경우였다. Tracing을 통해 풍선의 위치를 확인하고 수술 전 사전준비로 suturing을 진행한 뒤 opening하여 복강경을 삽입하고 수술을 통해 제거하였다. 어려운 수술은 아니지만, 복강경 삽입으로 인한 흉터가 남을 수 있다. 환자 입장에서는 다소 납득하기 어려운 합병증 중 하나가 될 수 있을 것 같다.

 

위풍선의 위치 변화

김용진 교수님께서 위풍선 시술 관련 합병증 중 하나인 위풍선 위치 변화에 대한 개념과 대처법을 정립하기 위해 위풍선 위치 변화에 대한 체계적 문헌 고찰(systematic review)을 진행하셨다. 다양한 문헌을 취합하였고, 위풍선 위치 변화에 의한 합병증 사례는 21 case 정도였으며, 6개월 이내 비교적 단기간에 발생한 합병증은 9 case가 확인되었다.

위풍선 위치 변화에 대한 관리 방법은 수술이 16 case로 가장 많았고, 자발적으로 해결된 경우도 1 case 확인되었다. 이중풍선 소장내시경(double-balloon enteroscopy)4건이 확인되었는데, 소장내시경을 통해 소장으로 접근이 가능하다면 내시경으로 풍선을 직접 제거하는 것도 가능하다. 관련 합병증의 발생률 자체가 적다 보니 순천향대학교병원에서도 소장내시경을 통해 풍선 자체를 제거해 본 경험은 없지만, 위밴드가 소장으로 이동한 경우가 있었고 이를 소장내시경으로 제거한 경험이 있었다. 전국적으로 이중풍선 소장내시경이 가능한 센터가 많지 않기 때문에 위풍선의 위치 변화로 인한 합병증으로 제거가 필요한 경우 순천향대학교병원으로 전원하여 제거할 수 있다는 점을 고려해주시면 좋을 것 같다.

 

결론

위풍선 시술 관련 합병증의 발생률 자체가 높지 않은데, 수술이나 내시경을 통해 합병증을 해결한 경험이 있는 상위진료기관의 경우 자신감 있게 합병증 해결을 시도할 수 있고 최대한 비침습적으로 해결할 수 있는 준비가 되어 있다는 점을 고려해주시기 바란다. 개원가에서도 위풍선 시술 후 발생할 수 있는 합병증에 대한 경험이 있는 상위진료기관과 협력한다면 환자에게 도움이 되는 방향으로 해결할 수 있을 것으로 기대된다. 김용진 교수님께서 위풍선 시술 관련 합병증 발생시 공개된 비상 연락망을 통해 적극적으로 대처해 나갈 수 있기를 기대한다는 말씀을 전달해달라는 요청이 있어서 말씀 드린다.

 

Discussion 2

현성환: 위풍선 시술과 관련된 합병증에 대해 자유롭게 이야기 나눠주시길 바란다. 실제로 소장폐쇄나 3건의 천공 case가 발생했던 것으로 알고 있다.

김형훈: 천공은 언제 발생했나? 약제를 잘 복용하지 않아서 생긴 경우였나?

현성환: 환자 관리가 잘 되지 않은 경우로 PPI를 전혀 복용하지 않은 것으로 확인되었다. 초기부터 4개월 정도까지 추적관찰이 잘 되지 않으면서 환자의 순응도가 매우 낮았다. 대구에 소재한 병원에서 시술을 받은 경주에 거주하는 환자였고, 복통으로 내원하였는데 이미 천공이 진행된 상태였다. 결국 타 병원으로 전원되어 복강경으로 위풍선을 제거하였다.

경증의 합병증은 선생님들께서 잘 관리하실 것으로 생각된다. 췌장염 같은 경우는 초기에는 예상하지 못했고 진행하면서 확인된 합병증인데, 이러한 합병증도 있기 때문에 조심해야 하는 것 같다. 요즘에는 위풍선에 대한 인지가 높아진 편이지만 응급실로 환자가 전원될 경우 적절한 진료과로 의뢰되지 못하는 상황도 발생할 수 있기 때문에 관련하여 의견을 말씀해주시면 좋을 것 같다.

조용건: 첫 번째 case에서 풍선은 어떻게 제거했나?

박준석: 수술로 제거하였다.

조용건: 복강경으로 제거했다고 말씀하시지 않았나?

홍성수: Clipping을 시도해보지는 않았나?

박준석: 복강경은 세 번째 case였고, 첫 번째 환자는 local에서 내시경을 통해 제거한 것으로 알고 있다. 두 번째 case 외에는 순천향대학교병원에 근무하기 전에 있었던 case라 자세한 내용은 확인이 필요할 것 같다.

조용건: 첫 번째 caseclipping을 하기는 어려울 것 같다.

홍성수: 2016년 고려대학교병원의 증례 보고에 따르면 엔드볼을 삽입한 환자에서 풍선을 젖혔을 때 궤양이 확인되었고 clipping을 시도하려다가 궤양이 발생된 지 오래되어 fibrosis도 동반되어 clipping이 불가능한 경우에 해당하였다. Laparoscopic suturing을 하고 1주 뒤에 풍선을 제거하였다.

김형훈: 순천향대학교병원에는 Ovesco clip이 있나? Pinpoint 천공이면 Ovesco clipping은 가능할 것 같다.

박준석: Ovesco clip은 있으나 시술 자체는 국내에서 인정 비급여에 해당되지 않는 것으로 알고 있다.

조용건: 시술 후 경과도 좋고 괜찮게 유지되는 울산에 거주하는 환자였는데, 흡연자라는 사실을 숨겼었다. 내시경을 했을 때는 큰 문제가 발견되지 않았는데, 이후에 문제가 발생했었다. 내시경으로 풍선을 제거할 수도 있었으나, 타 병원에서 opening하여 풍선을 제거하였고, 흉터로 인해 굉장히 상심한 경우였다. 해당 병원에서는 풍선이 삽입되어 있었기 때문에 복강경으로 제거할 수 없다고 생각했었던 것 같다. 환자가 흡연자였다는 것을 인지했었다면 적절하게 대처했었을 것이므로 아쉬움이 남는 case이다.

이홍찬: 문제가 생겨서 순천향대학교병원에 전원시킨다면 수술적인 측면 외에 얻을 수 있는 이점에는 무엇이 있겠는가?

조용건: 복강경으로 closing하기 전에 풍선을 원활하게 제거할 수 있어야만 다음 단계를 논의할 수 있을 것 같다.

박준석: 김용진 교수님은 비만 치료뿐만 아니라 엔드볼과 엔드볼 시술 후 합병증에도 굉장히 관심이 많으신 분이다. 또한 엔드볼에 대한 합병증이 발생했을 때에도 본인이 해결하고자 하는 욕심이 있으시다. 김용진 교수님이 자문위원 선생님들께 전달하고 싶어 했던 이야기 중 하나가 본인에게 연락을 주시면 합병증 종류에 관계없이 가장 빠르게 해결해 줄 수 있도록 하겠고, 이 시술이 보험과 비보험의 경계선에 있는 시술이기 때문에 일부 외과에서는 비보험으로 치료하는 경우가 있지만, 본인에게 연락을 주시면 보험 처리로 치료할 수 있도록 하겠다는 것이었다.

조용건: 제가 경험했던 1 case와 다른 case 1, 위풍선의 위치 변화와 관련된 합병증에 대해 총 2 case를 본 적이 있다. 위풍선의 위치 변화로 인해 antruminfarction이 발생한 case이고 심각한 case라 생각된다. 두 건의 case 모두 재삽입되어 위치가 이동된 경우였다. 위풍선을 시술할 때부터 antrum에 박히는 경우가 있는데, 위에 변형이 오면서 angle 아래 쪽으로 풍선이 박히게 되면 angle이 가림막처럼 작용한다. 풍선이 박히게 되면서 환자는 통증을 호소하고, 트림이나 구역을 하면서 갑자기 angle의 중간 부분에서 파열이 발생할 수 있다.

김형훈: 보통 어느 정도 시간이 지나면 파열이 되나?

조용건: 보통 1시간 정도인 것 같다. 트림이나 구역을 호소하다가 30-1시간 정도 만에 파열이 발생하게 되는 것 같다. CT로 파열이 확인되어 즉시 풍선을 제거하였다.

김형훈: 위파열 사례가 있다는 이야기는 들었었다.

조용건: 다른 병원에서의 case도 동일했다. 밸브가 뒤집히면서 angle에 걸리는데 이것이 trigger가 되었던 것 같다. 지금은 plus가 나가기 때문에 하부에서 팽창되지는 않겠지만 되도록 상부(high body)에 시술하는 것이 좋다. 증례의 환자는 두 번째 시술이고 cascading도 심해지면서 풍선이 자연스럽게 박히게 된 경우였고, 트림이나 구역으로 인해 파열된 case인 것 같다.

박준석: 이미 천공이 발생한 위에 다시 내시경을 이용하여 풍선을 제거한 것인가?

조용건: 그렇다. 풍선을 제거하기 전에는 풍선이 가리고 있어 잘 보이지 않았었다. 복강경으로 풍선을 제거한 후 다른 선생님의 도움으로 응급수술을 진행할 수 있었다.

김형훈: case의 경우 잘 마무리가 되어서 다행인데, 만약에 문제가 되었다면 언론에 노출이 되고 법률적인 측면에서도 문제가 될 수 있어 상황이 나빠질 수 있기 때문에 이 부분에 대해서도 개인적으로 우려를 하고 있다.

조용건: Antrum 쪽으로 위풍선의 위치가 이동될 수 있기 때문에 주의가 요구된다.

이홍찬: Antrum infarction의 경우 대부분 recurrent를 한 경우에만 제거한다.

조용건: 풍선이 낄지 안 낄지 예측하기가 어렵기 때문에 문제가 되는 것 같다. 개인적으로는 풍선 위치가 이동되었다고 생각이 되면 제거를 고려한다. 문헌에서 확인된 6건의 천공 사례 중에도 이러한 case가 포함되었을 가능성도 있다고 생각한다. 경주에 거주하던 환자는 궤양이었던 것 같은데, 맞나?

현성환: 그렇다.

조용건: 출혈도 있었고, 찢어지면서 풍선이 주변 혈관에 손상을 주는 등의 영향이 있었던 것 같다.

김형훈: 위벽이 생각보다 약해서 압박이 심하지 않음에도 파열되는 경우가 있어 의심이 된다.

조용건: Antrum에 약한 미란이 있었는지 여부는 알 수 없지만 trigger가 있었을 것이다.

박준석: 환자의 연령대는 어느 정도였나?

조용건: 45세였다.

조용건: 두 번째 위풍선 시술이었기 때문에 재삽입이 필요한 환자에서는 주의가 필요하다.

박준석: 늘어났던 위가 remodeling되기까지는 상당한 시간이 필요할 것이다. 그 기간이 어느 정도가 될지는 좀 더 고찰이 필요한 것 같다.

조용건: 첫 번째 시술 때는 만족도가 상당히 높았다. 다행히 해결이 잘 된 case였다.

박준석: 이야기를 듣다 보니 굉장히 심각했던 증례였던 것으로 생각된다.

조용건: 타 병원의 case 사진을 봤을 때는 제가 경험한 환자의 case를 가져다가 사용한 줄 알았을 정도로 매우 유사한 case였다. Antrum infarction에 대해 주의를 기울이시기를 권장하고 싶다.

김형훈: 엔드볼의 재질 특성상 re-shape이 잘 되지 않는데, tester로 사용해본 실리콘 재질의 풍선은 re-shape이 잘 되는 편이었다. 엔드볼을 삽입한 경우 단단한 느낌으로 등쪽에 배기는 듯한 느낌을 호소하는 환자도 있었다. 실리콘 재질의 위풍선을 삽입한 경우 이런 후유증을 호소하는 환자는 드문 것 같다.

홍성수: 공기가 주입되기 때문에 더 그런 느낌이 들 것 같다.

박준석: 풍선이 삽입된 상태에서 천공이나 파열이 발생한 경우 풍선을 제거할 것인지, 또는 복강경으로 primary repair를 하고 나서 추후 제거할 것인지는 환자에 따라 case by case로 판단해야 할 것 같다.

조용건: Primary closure를 하고 잘 회복되면 좋지만 풍선이 삽입되어 있다면 지속적으로 손상을 줄 것이기 때문에 개인적으로는 먼저 제거를 한 후 후속조치를 취하는 것이 적절하다고 생각한다. 어렵겠지만 복강경이나 intraoperative endoscopy로 먼저 제거를 시도할 수 있겠다. 내부 용액이 빠지지 않아도 제거가 가능한가?

박준석: 정해져 있는 액세서리 쪽으로 접근을 해야 하기 때문에 어려움이 있을 것 같긴 하다.

김형훈: 반드시 그럴 필요는 없고 어떤 쪽으로든 접근이 가능하다.

박준석: 내시경도 해보고 injection needle로도 찔러보고 다양한 방법을 시도해보았다. 결국 APC로 지져서 제거할 수 있었다.

조용건: 초반에는 injector로 계속 파내어 제거한 적도 있다.

김형훈: 복강경이나 다른 장비 삽입 시 외부에서 찢어진 부분이 보일 수 있다. 보이는 부분에 꽂아서 음압을 걸어 제거할 수도 있을 것이다. 경험할 수 있는 사례가 많지 않기는 하지만 개인적으로는 익숙해지면 복강경으로 수축시켜 제거할 수 있을 것이라 생각한다. 응급상황에서 내시경을 시도하는 것도 위험을 감수하는 것이다.

조용건: 수술 중에 제거를 도와줄 수도 있겠다.

이홍찬: 복강경을 하는 의료진이라면 풍선을 두고 나오지는 못할 것 같다.

김형훈: 수축시키지 않은 상태에서 통째로 꺼내는 상황은 발생하지 않도록 해야 한다.

이홍찬: 이런 합병증 사례가 발생하면 의욕이 떨어진다.

박준석: 파열된 경우 내시경을 할 때 공기배증(pneumoperitoneum)이 심해지거나 vital이 심하게 흔들린 경우는 아니었나?

조용건: 파열을 의심하고 최대한 공기를 빼내고 풍선을 제거하였다.

김형훈: 파열이 된 부위를 풍선이 막고 있었을 것이다.

조용건: 생각보다 공기배증이 심하지는 않았고 수술실에서는 큰 문제가 없었다.

김형훈: Acute response임을 인지하지 못한 채 부스코판 등을 처방했다면 굉장히 위험했을 case였다.

Single balloon이나 double balloon enteroscopy가 구비되어 있나?

박준석: Double balloon enteroscopy가 있다.

조용건: 추가적인 내시경을 진행할 때는 여러 가지 사항을 고려해야 할 것 같다. 복강경 경험이 충분한 의료진이라면 위풍선 위치가 이동된 경우 제거가 가능할 것이다. 개인적으로 무리하게 내시경을 진행하는 것은 좋지 않을 수 있다고 생각한다. 말씀드린 case는 응급상황이었고 다행히 잘 제거된 경우였다.

 

Closing remark

현성환: 유익한 강연과 토론으로 뜻 깊은 시간이었다. 이것으로 자문회의를 마치도록 하겠다.

[메지컬라이터부]


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