만성 가려움증 관리를 위한 국소요법
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만성 가려움증 관리를 위한 국소요법
  • 이혜선  vet9393@naver.com
  • 승인 2019.08.23 12:39
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만성 가려움증은 6주 이상 지속되는 스크래치 욕구를 유발하는 불쾌한 증상이다. 아토피성 피부염, 신부전증을 포함한 여러 질병의 주요 증상이기도 하다. 지속되는 가려움증은 환자를 쇠약하게 하고 치료비용과 사회경제적 손실도 유발하지만 적절하게 조절할 수 있는 치료 옵션은 거의 없는 상황이다.

 

가려움증의 분류

가려움증은 크게 신경원성, 신경병증성, 심인성 및 가려움증 수용체성의 4가지로 임상범주로 분류할 수 있다. 신경성 가려움증은 신부전 및 간질환과 같은 장기의 기능장애에 기인한다. 신경병증성 가려움증은 중추신경계에 전달되는 구심성 경로의 병변 또는 병리학적 변화로 인해 나타날 수 있다. 심인성 가려움증은 기생충 망상증과 같이 생리학적 원인이 없는 심리적 질병과 관련된 가려움증을 말한다. 마지막으로 가장 일반적인 가려움증의 범주는 피부의 염증으로 인한 가려움증으로 곤충 물림 등에 의해 국소적ㆍ일시적이거나, 질병으로 인해 만성적이고 광범위할 수도 있다.

가려움증의 경로. 외인성 가려움증 유발물질은 손상된 각질층을 통해 들어가 구심성 신경 또는 C신경섬유(파란색)의 수용체에 결합할 때까지 피부층을 통과해 중앙으로 이동하는 신호를 자극하며, 중추신경계는 이를 가려움증으로 받아들인다. 내인성 가려움증은 비만세포 등에 의해 발생할 수 있다. 아토피 피부염 환자는 표피 내에서 신경 분포 및 밀도가 증가하며(녹색), 이는 가려움증 악화의 요인이 될 수 있다. 출처) Medicines
가려움증의 경로. 외인성 가려움증 유발물질은 손상된 각질층을 통해 들어가 구심성 신경 또는 C신경섬유(파란색)의 수용체에 결합할 때까지 피부층을 통과하며 중추신경계에서 뇌로 이동하는 신호를 자극해 가려움증을 느끼게 된다. 내인성 가려움증은 비만세포 등에 의해 발생할 수 있다. 아토피 피부염 환자는 표피 내에서 신경 분포 및 밀도가 증가하며(녹색), 이는 가려움증 악화의 요인이 될 수 있다. 출처) Medicines

외인성 가려움증은 가려움증 유발물질이 각질층을 통해 들어와 구심성 신경 또는 C신경섬유 수용체에 결합하여 시작된다. 내인성 가려움증은 히스타민을 생성하는 비만세포 등 면역세포와 각질세포에 의해 발생할 수 있다. 대부분의 히스타민성 가려움증은 급성 가려움증과 관련이 있는 반면, 만성 가려움증은 본질적으로 비히스타민성이므로 항히스타민성 약물에는 반응하지 않는다. 비히스타민성 뉴런은 사이토카인이 아닌 다양한 가려움증 유발물질에 의해 활성화된다.

 

국소요법의 종류 및 한계

국소 스테로이드제는 만성 가려움증을 동반하는 대표적인 질환인 아토피 피부염 관리에 권장되는 일차치료 옵션으로 반세기 이상 사용되고 있다. 그러나 강력한 스테로이드제일수록 피부 얇아짐, 모낭염, 농가진, 모세혈관확장증, 위축 등 부작용 위험이 커진다. 영유아는 체중에 비해 체표면적이 넓으므로 스테로이드제가 전신으로 흡수되어 부신억제와 같은 부작용이 나타날 가능성이 크다. 드물게 헤르페스바이러스 감염, 부신 억제가 발생하기도 한다. 국소 스테로이드요법의 또다른 단점은 시간이 지남에 따라 효과가 급속히 감소하는 타키필락시스가 나타날 수 있는 것이다.

타크롤리무스 및 피메크롤리무스와 같은 국소 칼시뉴린 억제제는 아토피 피부염 치료를 위한 국소 스테로이드제의 대안으로 자주 사용된다. 브로더스 연구팀이 보고한 리뷰논문에 따르면 국소 칼시뉴린 억제제는 아토피 피부염 치료에서 국소 스테로이드제와 유사한 효능을 보이나, 고비용 및 작열감, 가려움증 등의 부작용 발생률이 높다(J. Am. Acad. Dermatol. 2016;75:410).

강력한 H1․H2 길항제이자 유일한 국소 항히스타민제인 국소 독세핀은 아토피 피부염 환자에서 가려움증을 현저히 완화시키는 반면, 알레르기성 접촉성 피부염과 졸리움 등의 부작용을 나타낸다. 또한 아토피 피부염에서 가려움증이 히스타민과 독립적이기에 국소 항히스타민은 아토피 피부염 관련 가려움증 치료 효능이 제한적이다(Pain 2017; 158:1780).

국소 캡사이신 또는 칠리페퍼 추출물이 가려움증 치료에 효과적이라고 보고되고 있다. 캡사이신은 C신경섬유의 TRPV1에 결합해 강한 탈분극을 일으켜 신경 탈감작을 일으킨다. 0.075%~0.1% 제제가 주로 사용된다. 그러나 최근 연구에 따르면 국소 캡사이신은 만성 가려움증 상태에서 일시적으로 나타나는 수용체인 바닐로이드 1 감각뉴런을 증가시킴으로써 오히려 만성 가려움증을 증폭시킬 수 있다(Mol. Pain 2016;12).

리도카인 및 프리로카인과 같은 국소마취제는 감각섬유를 안정화시켜 국소적인 가려움증 억제 효과를 가지는 것으로 알려져 있다. 그러나 알레르기성 접촉성 피부염, 감각이상 및 메트헤모글로빈혈증 등 부작용이 나타날 수 있고 어린이, 임산부 및 산화제를 복용하는 환자는 피해야 한다(Anesth. Analg. 2009;108:837).

 

대안 제시

국소 치료요법의 한계로 인해 부작용 위험없이 장기적으로 사용할 수 있는 효과적인 관리 전략이 요구된다. 호주 에고파마수티칼 연구개발부 소속 Fabrizio Spada는 세라마이드와 파인타르를 제시했다(Medicines 2019;6(3):76.

세라마이드

아토피 피부염 환자는 가려운 부위를 긂음으로서 피부장벽이 기계적으로 파괴되는 한편, 피부 장벽 역할을 하는 세라마이드 등 다양한 각질층 성분이 결핍되어 있다. 아토피 피부염 환자는 병변부위뿐 아니라 비병변 부위의 세라마이드 농도도 현저히 감소되어 있다.

세라마이드의 여러 종류중에서 세라마이드 1과 3은 아토피 피부염과 가장 강하게 연관되어 있다. Di Nardo 연구팀의 1998년 보고에 따르면 세라마이드 1, 3은 정상 피부에 비해 아토피 피부염에서 현저히 낮은 반면, 콜레스테롤은 현저히 높았다. 세라마이드 1,3의 감소는 피부건조 지표인 경피수분손실도(TEWL)를 증가시켰다.

Macheleidt와 Sandhoff의 2002년 연구에서도 아토피 피부염 환자의 병변부와 건강한 피부에서 세라마이드 1,3 합성이 대조군에 비해 현저히 낮았다. 연구팀은 이로 인해 피부장벽의 투과성이 증가하게 된다고 언급했다.

파인타르

파인타르는 강력한 항가려움증과 항염작용이 있는 것으로 알려져 있다. 만성 가려움증 관리에서 파인타르의 주요 혜택은 국소 스테로이드제 감량 효과다. 최근 보고된 파일롯 연구는 입욕제가 중등도에서 중증의 소아 아토피 피부염의 심각도 감소에 미치는 영향 평가를 위해 파인타르용액과 녹차 추출믈 함유 제품을 비교했다. 파인타르 용액으로 매일 목욕시 4주 후에 아토피 증상 점수(SCORAD), 환자 중심 습진 측정(POEM), 소아피부과 삶의 질 지수(CDLQI) 평가시 가려움증에 있어 현저한 개선을 보여주었다(Medicines 2019;6:8).

파인타르 입욕은 스테로이드제 감량 효과와 함께 아토피 피부염 점수를 개선할 수 있기에 아토피 피부염에 일반적으로 사용되는 있는 표백제 입욕의 매력적인 대안으로 자리잡고 있다. 표백제 입욕의 경우 차아염소산 농도가 높을 경우 오히려 피부 자극의 위험이 있다.

비면역매개질병의 가려움 치료

만성 가려움증의 비 면역 치료를위한 치료 사다리. 출처)Ann Allergy Asthma Immunol.
만성 가려움증의 비면역적 치료법 제안. 출처)Ann Allergy Asthma Immunol.

미국 마이애미밀러의대 피부과 전문의 Gil Yosipovitch는 리뷰 논문을 통해 비면역매개질병으로 인한 만성 가려움증 동반 환자에 신경계에 작용하는 약물요법을 제시했다(Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;123(2):158).

Yosipovitch는 마이애미 가려움증센터에서의 진료 경험을 바탕으로 5% 리도카인, 5% 또는 10% 케타민 및 5% 아미트립틸린의 국소마취제 조합이 만성 가려움증에 가장 효과적인 국소마취제라고 말한다. 이 조합의 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만 NMDA(N-methyl-d-aspartate) 수용체 및 나트륨 채널의 차단을 통해 말초 구심성 신경섬유의 과민증을 감소시킴으로써 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다( J Am Acad Dermatol. 2017;76:760).

1~5% 멘톨 크림은 냉각효과를 통해 가려움증을 감소시킨다.

보다 침습적인 국소요법으로는 보툴리눔 주사요법이 있다. 신경전달물질 접합부에서 아세틸콜린 분비를 억제한다. 또한 신경병증성 가려움증 및 염증에 관여하는 substance P, 글루타메이트, 칼시토닌 유전자관련펩티드 등 신경펩티드의 분비를 억제한다.

보툴리눔 독소는 주사 부위의 신경에 직접 작용하기 때문에 기타 국소요법에 불응하는 만성 가려움증에 효과적이다. 신경병증성 가려움증, 위팔노근 가려움증(brachioradial pruritus), 화상 상처 부위의 가려움증 등을 완화시키며, 1회 주사시 3~4개월간 효과가 지속된다. 


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